様式第４号（第４条関係）
指定辞退届出書
平成 年 月 日
常陸太田市長 殿
所在地
事業者 名称 印 代表者名
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番号 指定を辞退する施設 名称
所在地
指定を受けた年月日 平成 年 月 日 指定を辞退する年月日 平成 年 月 日
指定を辞退する理由
現に施設に入所している者に対す る措置
指定辞退届書（様式第4号） 地域密着型サービス事業所向け申請書 | 常陸太田市公式ホームページ
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